THL ohjeistuksen mukaan asiakastietolaissa, sosiaalihuoltolaissa ja useissa sosiaalihuoltoa koskevissa muissa säädöksissä on määritelty, mitä tietoja asiakasasiakirjoihin kirjataan. Lisäksi organisaatiot ja hyvinvointialueet saattavat laatia omia ohjeitaan kirjaamisen tueksi.
Ammattilaisen tärkeä tehtävä on silti aina harkita, mitkä tiedot asiakkaan kokonaistilanteesta on tarpeen taltioida kullekin asiakirjalle.
Tutustu alla oleviin esimerkkeihin Nursebuddyssa käytettävissäsi oleviin asiakirjatyyppeihin ja niiden käyttötarkoituksiin, sekä muutamiin erityistilanteisiin asiakirjojen käsittelyssä.
Esimerkkejä asiakirjojen arkistoinnista
1) Merkintä Sosiaalipalvelun aloittamisesta / päättämisestä
Näillä asiakirjatyypeillä voit viedä Kanta-arkistoon tiedon, että sosiaalipalvelun antaminen sosiaalihuollon asiakkaalle on alkanut ja päättynyt tiettynä päivänä.
THL:n Sosiaalihuollon käsikirjan mukaan merkintä sisältää palvelun tosiasiallisen alkamisen ajankohdan eli sen, jolloin asiakas alkaa konkreettisesti saamaan palvelua. Taustatyö, kuten asiakkaan tietoihin tutustuminen rekisterinkäyttöoikeuden saamisen jälkeen tai puhelinkeskustelut palvelunjärjestäjän ja palveluntuottajan välillä, taikka puhelimitse asiakkaan kanssa sovittu ensimmäinen kotikäynti eivät vielä tarkoita merkintään kirjattavaa palvelun alkamisen ajankohtaa.
Toimi näin:
Kirjaudu Nursebuddyyn selainkäyttäjän tunnuksillasi.
Siirry tarvittavan asiakkaan profiiliin ja siellä Kanta-välilehdelle.
Tunnistaudu varmennekortillasi.
Klikkaa Lisää asiakirja.
Valitse kirjauksen taustatiedoiksi asiakirjan tyyppi (Merkintä sosiaalipalvelun alkamisesta) sekä asiakkaan tilanteeseen soveltuvat valinnat.
- Yksityisen sosiaalipalvelun tuottajan työvaiheet liittyvät aina palveluprosessin Toteutusvaiheeseen.
- Muut valinnat riippuvat palvelutehtävästä (esim. Iäkkäiden palvelut) ja sosiaalipalvelusta (esim. Kotihoito), johon asiakkaan palvelu kuuluu.
(Pakollinen) Täydennä Sosiaalipalvelun alkamispäivä valitsemalla se kalenterista.
Lisää tarvittaessa sisältöä muihin kenttiin tai hyödynnä liitetiedostoja. Lisätietoja kenttien sisällöstä saat viemällä hiiren kysymysmerkki-kuvakkeen kohdalle:
Klikkaa lopuksi Tallenna.
2) (Palvelutehtäväkohtainen) Toteutussuunnitelma
Eri palvelutehtävien alla on tarjolla Toteutussuunnitelma-asiakirjatyyppi. Siihen kirjataan asiakkaalle annettavan sosiaalipalvelun tavoitteet ja palvelun toteuttamisen yksityiskohdat.
THL:n Sosiaalihuollon käsikirjan mukaan palveluntuottaja asettaa pääsääntöisesti yhdessä ja yhteisymmärryksessä sosiaalihuollon asiakkaan kanssa asiakkaan palvelutarpeeseen liittyvät tavoitteet sekä keinot, joilla tavoitteisiin päästään. Suunnitelman toteutumista on seurattava, ja suunnitelma on arvioitava määräajoin. Arvioinnin yhteydessä laaditaan uusi suunnitelma, johon kirjataan toteutumista koskevat tiedot.
Toimi näin:
Kirjaudu Nursebuddyyn selainkäyttäjän tunnuksillasi.
Siirry tarvittavan asiakkaan profiiliin ja siellä Kanta-välilehdelle.
Tunnistaudu varmennekortillasi.
Klikkaa Lisää asiakirja.
Valitse asiakirjan taustatiedoiksi sen tyyppi (esim. Iäkkäiden palvelujen toteutussuunnitelma) sekä muut omaan toimintaasi soveltuvat valinnat.
Asiakirjan sisältölomake on kansallisen Sosmeta-rakenteen mukainen. Se sisältää useita kenttiä, joissa voit kuvata asiakkaan lähtötilannetta ja palvelun toteutusta soveltuvin tavoin. Lisätietoja kenttien sisällöstä saat viemällä hiiren kysymysmerkki-kuvakkeen kohdalle.
Klikkaa lopuksi Tallenna.
Toteutussuunnitelmaan on Sosmeta-palvelussa mahdollista lisätä useita kenttiä, mutta pakollisuuksia rakenteessa on vähän. Toimiessasi hyvinvointialueen lukuun, varmista heidän mahdolliset lisäohjeensa sisältövaatimuksiin liittyen.
Lisätietoja löydät THL:n Sosiaalihuollon käsikirjasta.
Vinkki: Kun työstät suunnitelmaa asiakkaan itsensä tai muiden hänen hoidossaan mukana olevien kanssa, suunnitelman sisältöä voi joutua täydentämään ja muokkaamaan ennen lopullista versiota. Kannassa asiakirjoja versioidessa syntyy uusi versio vain asiavirheen korjaamisen vuoksi.
Suosittelemmekin Nursebuddyn hoitosuunnitelma-työkalua oman prosessinne työstövaiheen tukena. Pyydä meiltä Nursebuddyn omilla työkaluilla mallinnettua kansallista suunnitelmaa vastaava rakenne, joka mahdollistaa tietojen helpon keräämisen Kantaan viemisen pohjaksi. Pyydä valmis osio veloituksetta Nursebuddyn asetuksiinne: tuki@nursebuddy.fi
3) Merkintä asiakkaan arjesta
Merkintä asiakkaan arjesta on asiakirjatyyppi, jossa kuvataan sosiaalipalvelun antamisen kannalta merkittäviä asioita sosiaalihuollon asiakkaan jokapäiväisessä elämässä.
THL:n ohjeistus on, että kirjauksen tulee olla asiakkaan saaman palvelun kannalta riittävä ja tarpeellinen. Toimiessasi hyvinvointialueen lukuun, keskustele aina oman alueesi linjauksista. Voit myös harkita, mitä kansalainen itse tulisi näkemään OmaKannasta myöhemmin ja mikä sisältö häntä palvelee.
Toimi näin:
Kirjaudu Nursebuddyyn selainkäyttäjän tunnuksillasi.
Siirry tarvittavan asiakkaan profiiliin ja siellä Kanta-välilehdelle.
Tunnistaudu varmennekortillasi.
Klikkaa Lisää asiakirja.
Valitse kirjauksen taustatiedoiksi asiakirjan tyyppi (Merkintä asiakkaan arjesta) sekä muut omaan toimintaasi soveltuvat valinnat.
Asiakirjan varsinaisessa sisällössä ei kansallisen Sosmeta-rakenteen mukaan vaadita monia pakollisia tietoja. Käytännössä voit kuvailla asiakkaan arkeen liittyvät tarpeelliset asiat vapaamuotoisesti Tapahtumakuvaus -kentässä. Voit myös hyödyntää liitetiedostoja, kuten Nursebuddysta saatavia käynti- ja poikkeamaraportteja.
Klikkaa lopuksi Tallenna.
4) Sosiaalihuollon yhteenveto
Yhteenveto on sosiaalihuollon ammattihenkilön laatima tiivistys sosiaalihuollon asiakkaan saamasta palvelusta, asiakkuuden vaiheita tai asiakkaan tilanteesta. Se on nimensä mukaisesti laajempi katsaus, joka vaatii ammattilaista analysoimaan ja tiivistämään tietoa.
Yhteenvetoa voi tyypillisesti käyttää tilanteissa, joissa on tarpeen koota hajallaan oleva tieto yhdeksi luettavaksi kokonaisuudeksi, kuten:
Asiakkuuden päättyminen: Kooste siitä, mitä on tehty ja mikä on tilanne lopetettaessa.
Työntekijän vaihdos: Helpottaa uuden työntekijän perehtymistä asiakkaan historiaan.
Väliarviointi: Tilannekatsaus pitkään jatkuneessa asiakkuudessa.
Tiedon välitys: Kun tietoa pitää antaa toiselle viranomaiselle tai palveluntuottajalle tiivistetyssä muodossa.
Toimi näin:
Kirjaudu Nursebuddyyn selainkäyttäjän tunnuksillasi.
Siirry tarvittavan asiakkaan profiiliin ja siellä Kanta-välilehdelle.
Tunnistaudu varmennekortillasi.
Klikkaa Lisää asiakirja.
Valitse kirjauksen taustatiedoiksi asiakirjan tyyppi (Sosiaalihuollon yhteenveto) sekä muut omaan toimintaasi soveltuvat valinnat.
Asiakirjan varsinaisessa sisällössä kansallisen Sosmeta-rakenteen mukaan vaaditaan pakollisena ainoastaan palvelun Yhteyshenkilö-tieto organisaatiossanne.
Muilta osin voit kuvailla palvelun tiivistyksen vapaamuotoisesti Yhteenveto-kentässä, sekä hyödyntää erilaisia Nursebuddysta saatavia aineistoja liitetiedostoina tarvittavilta osin. Tarkista vinkkejä kysymysmerkki-kuvakkeesta!
Klikkaa lopuksi Tallenna.
Asiakirjan virheen korjaaminen tai tietojen täydentäminen
Jos ammattihenkilö tai kansalainen huomaa epätarkan tai virheellisen tiedon kertaalleen arkistoidussa asiakirjassa, sisältöä on mahdollista muokata.
Avaa haluamasi asiakirja listalta tarkasteltavaksi klikkaamalla Tiedot-linkkiä.
Klikkaa Muokkaa-painiketta:
Valitse ensin muokkauksen syy valintalistalta eli joko asiakkaan tai ammattihenkilön aloitteesta tehtävä muutos:
Tee muihin kenttiin tarvittavat päivitykset ja klikkaa Tallenna.
Uusin versio korvaa alkuperäisen ja sen sisältö näytetään jatkossa Nursebuddyssa. Kannasta katsottuna näytetään, kuinka monta versiota siitä on olemassa.
Asiakirjan mitätöinti
Tiedon jäljitettävyyden vuoksi Kanta-palveluihin (sekä Potilastiedon että Sosiaalihuollon asiakastiedon arkistoon) tallennettuja asiakirjoja ei voi lopullisesti tuhota.
Sen sijaan virheen sisältävä tai muilta osin väärin arkistoitu (esim. väärän asiakkaan alle kirjattu) asiakirja tulee mitätöidä. Mitätöinti tarkoittaa, että alkuperäiseen asiakirjaan lisätään pysyvä merkintä, joka kertoo, että asiakirja on virheellinen ja se poistetaan käytöstä.
Toimi näin:
Valitse sen asiakirjan rivi, jonka haluat poistaa käytöstä.
Klikkaa rivin Poista-painiketta.
Valitse poistamisen syy ja klikkaa Poista:
Asiakirja poistuu listalta, mutta on silti edelleen löydettävissä Kannasta mitätöinti-merkinnällä.
Mistä apua kirjaamisen eri tilanteisiin?
Edellä viitattu THL:n Kanta-palvelujen käsikirja sosiaalihuollon toimijoille on paras tietolähde yleisiin kysymyksiin.
Keskustele myös oman hyvinvointialueesi tarpeista ja vaatimuksista asiakirjojen ja kirjausten laajuuden suhteen.
Voit lähettää kysymyksiä myös Kanta-palveluille: kanta@kanta.fi
Täydennämme Ohjekeskukseen myös Nursebuddyn asiakkaiden usein kysymiä kysymyksiä ja löytämiämme vastauksia (tieto päivittyy!)