Nursebuddyyn on toteutettu muutamia asiakaskuntamme yleisessä käytössä olevia asiakirjatyyppejä, jotka liittyvät yleisimmin käytettyihin sosiaalipalveluihin (esim. iäkkäiden palvelut, vammaispalvelut, työikäisten palvelut). Tutustu alla oleviin esimerkkeihin asiakirjatyypeistä ja niiden käyttötarkoituksista.
1) Merkintä Sosiaalipalvelun aloittamisesta / päättämisestä
Näillä merkinnöillä voit kirjata, että sosiaalipalvelun antaminen sosiaalihuollon asiakkaalle on alkanut tiettynä päivänä ja päättynyt tiettynä päivänä.
THL:n Sosiaalihuollon käsikirjan mukaan merkintä sisältää palvelun tosiasiallisen alkamisen ajankohdan eli sen, jolloin asiakas alkaa konkreettisesti saamaan palvelua. Taustatyö, kuten asiakkaan tietoihin tutustuminen rekisterinkäyttöoikeuden saamisen jälkeen tai puhelinkeskustelut palvelunjärjestäjän ja palveluntuottajan välillä, taikka puhelimitse asiakkaan kanssa sovittu ensimmäinen kotikäynti eivät vielä tarkoita merkintään kirjattavaa palvelun alkamisen ajankohtaa.
Toimi näin:
Kirjaudu Nursebuddyyn selainkäyttäjän tunnuksillasi.
Siirry tarvittavan asiakkaan profiiliin ja siellä Kanta-välilehdelle.
Tunnistaudu varmennekortillasi.
Klikkaa Lisää asiakirja.
Valitse kirjauksen taustatiedoiksi asiakirjan tyyppi (Merkintä sosiaalipalvelun alkamisesta) sekä omaan toimintaasi soveltuvat valinnat, esimerkiksi:
Täydennä päivämäärätieto.
Valinnaisesti voit lisätä myös liitetiedostoja palveluun liittyen.
Klikkaa lopuksi Tallenna.
2) (Palvelutehtävään kuuluva) Toteutussuunnitelma
Eri palvelutehtävien alla on tarjolla Toteutussuunnitelma-asiakirjatyyppi. Siihen kirjataan asiakkaalle annettavan sosiaalipalvelun tavoitteet ja palvelun toteuttamisen yksityiskohdat.
THL:n Sosiaalihuollon käsikirjan mukaan palveluntuottaja asettaa pääsääntöisesti yhdessä ja yhteisymmärryksessä sosiaalihuollon asiakkaan kanssa asiakkaan palvelutarpeeseen liittyvät tavoitteet sekä keinot, joilla tavoitteisiin päästään. Suunnitelman toteutumista on seurattava, ja suunnitelma on arvioitava määräajoin. Arvioinnin yhteydessä laaditaan uusi suunnitelma, johon kirjataan toteutumista koskevat tiedot.
Toimi näin:
Kirjaudu Nursebuddyyn selainkäyttäjän tunnuksillasi.
Siirry tarvittavan asiakkaan profiiliin ja siellä Kanta-välilehdelle.
Tunnistaudu varmennekortillasi.
Klikkaa Lisää asiakirja.
Valitse kirjauksen taustatiedoiksi asiakirjan tyyppi (esimerkkinä Iäkkäiden palvelujen toteutussuunnitelma) sekä muut omaan toimintaasi soveltuvat valinnat.
Asiakirjan varsinaisessa sisällössä kansallisen Sosmeta-rakenteen mukaan vaaditaan pakollisena ainoastaan palvelun Vastuuhenkilö-tieto eli henkilö, joka organisaatiossanne on vastuussa asiakkaan palvelun toteutuksesta.
Käytännössä voit kuvailla palvelun toteutukseen liittyvän suunnitelman vapaamuotoisesti Asetettavan tavoitteen kuvaus -kenttään, sekä hyödyntää liitetiedostoja tarvittavilta osin. Voit esimerkiksi ladata Nursebuddyssa asiakkaalle tuotetun hoitosuunnitelman PDF-muodossa.
Klikkaa lopuksi Tallenna.
Toteutussuunnitelmaan on Sosmeta-palvelussa mahdollista lisätä paljon tietoja, mutta pakollisia tietoja vaaditaan hyvin vähän. Tarkkaa kansallista ohjeistusta suunnitelman sisällölle ei ole. Toimiessasi hyvinvointialueen lukuun, keskustele heidän mahdollisista ohjeistuksistaan.
Lisätietoja löydät THL:n Sosiaalihuollon käsikirjasta.
3) Merkintä asiakkaan arjesta
Merkintä asiakkaan arjesta on kirjaus, jossa kuvataan sosiaalipalvelun antamisen kannalta merkittäviä asioita sosiaalihuollon asiakkaan jokapäiväisessä elämässä.
Siihen, kuinka paljon ja kuinka usein kirjataan, ei ole yksiselitteistä vastausta. THL:n ohjeistus on, että kirjauksen tulee olla asiakkaan kannalta riittävä ja tarpeellinen. Toimiessasi hyvinvointialueen lukuun, keskustele aina oman alueesi linjauksista.
Voit hyödyntää laajalti Nursebuddysta saatavia aineistoja, kirjauksia ja raportteja tietojen täydennyksenä.
Toimi näin:
Kirjaudu Nursebuddyyn selainkäyttäjän tunnuksillasi.
Siirry tarvittavan asiakkaan profiiliin ja siellä Kanta-välilehdelle.
Tunnistaudu varmennekortillasi.
Klikkaa Lisää asiakirja.
Valitse kirjauksen taustatiedoiksi asiakirjan tyyppi (Merkintä asiakkaan arjesta) sekä muut omaan toimintaasi soveltuvat valinnat.
Asiakirjan varsinaisessa sisällössä ei kansallisen Sosmeta-rakenteen mukaan vaadita pakollisia tietoja. Käytännössä voit kuvailla asiakkaan arkeen liittyvät tarpeelliset asiat vapaamuotoisesti Tapahtumakuvaus -kentässä, sekä hyödyntää liitetiedostoja tarvittavilta osin.
Klikkaa lopuksi Tallenna.
4) Sosiaalihuollon yhteenveto
Yhteenveto on sosiaalihuollon ammattihenkilön laatima tiivistys sosiaalihuollon asiakkaan saamasta palvelusta, asiakkuuden vaiheita tai asiakkaan tilanteesta. Se on nimensä mukaisesti laajempi katsaus, joka vaatii ammattilaista analysoimaan ja tiivistämään tietoa.
Yhteenvetoa voi tyypillisesti käyttää tilanteissa, joissa on tarpeen koota hajallaan oleva tieto yhdeksi luettavaksi kokonaisuudeksi, kuten:
Asiakkuuden päättyminen: Kooste siitä, mitä on tehty ja mikä on tilanne lopetettaessa.
Työntekijän vaihdos: Helpottaa uuden työntekijän perehtymistä asiakkaan historiaan.
Väliarviointi: Tilannekatsaus pitkään jatkuneessa asiakkuudessa.
Tiedon välitys: Kun tietoa pitää antaa toiselle viranomaiselle tai palveluntuottajalle tiivistetyssä muodossa.
Toimi näin:
Kirjaudu Nursebuddyyn selainkäyttäjän tunnuksillasi.
Siirry tarvittavan asiakkaan profiiliin ja siellä Kanta-välilehdelle.
Tunnistaudu varmennekortillasi.
Klikkaa Lisää asiakirja.
Valitse kirjauksen taustatiedoiksi asiakirjan tyyppi (Sosiaalihuollon yhteenveto) sekä muut omaan toimintaasi soveltuvat valinnat.
Asiakirjan varsinaisessa sisällössä kansallisen Sosmeta-rakenteen mukaan vaaditaan pakollisena ainoastaan palvelun Yhteyshenkilö-tieto organisaatiossanne.
Muilta osin voit kuvailla palvelun tiivistyksen vapaamuotoisesti Yhteenveto-kentässä, sekä hyödyntää erilaisia Nursebuddysta saatavia aineistoja liitetiedostoina tarvittavilta osin.
Klikkaa lopuksi Tallenna.
Mistä apua kirjaamisen eri tilanteisiin?
Edellä viitattu THL:n Kanta-palvelujen käsikirja sosiaalihuollon toimijoille on paras tietolähde yleisiin kysymyksiin.
Keskustele myös oman hyvinvointialueesi tarpeista ja vaatimuksista asiakirjojen ja kirjausten laajuuden suhteen.
Voit lähettää kysymyksiä myös Kanta-palveluille: kanta@kanta.fi
Täydennämme Ohjekeskukseen myös Nursebuddyn asiakkaiden usein kysymiä kysymyksiä ja löytämiämme vastauksia (tieto päivittyy!)